O momento em que a criança é diagnosticada com TEA (transtorno do espectro autista) é marcante para os pais e para toda a família, por toda a carga emocional atribuída às adequações que se fazem necessárias na vida daqueles que portam a síndrome de Asperger e que mudam de forma drástica a vida da família.

                É comum que os pais ou responsáveis tentem buscar o melhor tratamento possível para a criança, encontrando o método ABA, indicado pela comunidade médica mundial. Como não é um tratamento barato, as famílias procuram o plano de saúde, que quase sempre nega o reembolso das sessões, as vezes limitando o número de atendimentos por ano.

                É comum, também, que os planos não tenham na sua rede credenciada as clínicas especializadas em método ABA, situação que deixa o consumidor em desvantagem e sem amparo, pois precisa procurar especialistas particulares que podem custar de 5 a 15 mil reais por mês.

                Estamos aqui para dizer que você não precisa aceitar essas respostas do plano e pode fazer com que eles paguem todo o tratamento PARTICULAR em 100% do valor, pois todos esses obstáculos são ilegais e criados para que o plano não gaste dinheiro com você! O consumidor investe seu dinheiro mesmo quando não está doente, exatamente para que não lhe falte nada em uma situação como esta, de modo que os Tribunais criaram uma solução.

                Neste artigo, entenda melhor como pode ser rápido resolver este problema, e como você pode fazer um pedido para que o juiz obrigue o plano a pagar por todo tratamento em clínica/profissionais particulares, economizando milhares de reais durante os próximos anos e sem precisar sair de casa.

                Nas poucas clínicas particulares credenciadas para o atendimento, é difícil conseguir horário com todos os profissionais que o tratamento requer e na carga horária necessária.  Alguns locais chegam a oferecer em grupo as terapias que deveriam ser individuais, muitas vezes submetendo a criança a uma análise feita por um psicólogo do convênio que se atreve a passar uma conduta diferente da que o neurologista passou. Isso é ILEGAL!

                Primeiro tenha em mente que, o tratamento deve ser definido por um médico de confiança da família e o plano deve obedecer a recomendação médica exatamente como prescrita, individualizado e sem interrupções, não podendo haver limite de sessões.

                A família pode, inclusive, solicitar a comprovação da capacitação dos profissionais por parte da clínica, pois todos os profissionais envolvidos no tratamento do autismo precisam ser especializados. O local não pode se negar a apresentar os certificados!

                Há um tempo, era comum que planos de saúde se recusassem a pagar terapias comportamentais, com a justificativa de que não estava entre as terapias previstas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).  Hoje os tribunais já entendem que esta justificativa não se pode ser usada. Veja no enunciado da súmula abaixo:

                SÚMULA Nº 102 – TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

                Apesar da justiça ter fama de lenta, o processo corre muito rápido quanto o assunto é SAÚDE, de forma que em poucos dias é possível conseguir, através de uma decisão liminar (que ocorre antes do fim do processo), uma ordem judicial obrigando o plano de saúde a custear o tratamento particular de forma completa e integral, caso não tenha na rede credenciada clínica que possa atender exatamente como o médico prescreveu.

                Olha só como a lei é clara:

                A lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I, garante a cobertura de tratamento e demais procedimentos, em clínicas especializadas, em número ilimitado.

                Da mesma forma, a Lei Berenice Piana nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

                Muitas vezes a clínica indicada pelo plano de saúde fica em outro município, caso em que a lei obriga a empresa de saúde a pagar pelo terapeuta particular mais próximo de você.

                ANS Resolução Normativa nº 259:

“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.”

                Para visualizar bem o tema, veja como ficam as decisões de casos parecidos (não é uma linguagem fácil):

                “Plano de saúde. Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Cobertura devida. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de doença coberta. Recusa sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS. Recusa indevida. Súmula102 deste Tribunal. Escolha terapêutica do médico, ressalva do abuso que no caso não se evidenciou. Reembolso, porém, nos limites do contrato por haver prestador credenciado apto a atender o autor. Distância entre a residência do autor e o local dos prestadores de serviço indicados que é compatível com a realidade desta Capital.Precedentes deste Tribunal.Reembolso integral para o caso de a ré não dispor de prestadores de serviços aptos a fazer frente a todos os procedimentos indicados. Sentença parcialmente reformada.Recurso do autor parcialmente provido, desprovido o da ré.” (Apelação Cível nº 1009229-13.2018.8.26.0009, Relator CLAUDIO GODOY, 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, 1º de outubro de 2019).

                 “Agravo de Instrumento. Seguro saúde.Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).Cobertura aparentemente devida. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de doença coberta. Recusa sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS dos métodos específicos de tratamento. Recusa indevida.Súmula 102 deste Tribunal. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso não se parece evidenciar. Perigo de demora evidenciado. Multa bem arbitrada na origem. Decisão mantida. Recurso desprovido.” (Agravo de Instrumento nº 2216412-27.2019.8.26.0000, Relator CLAUDIO GODOY, 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, 29 de outubro de 2019).

                Vamos recapitular? Caso o atendimento do método ABA/Denver em clínica indicada pelo plano seja precária, de difícil acesso ou inexistente, você pode buscar terapeutas/clínicas particulares, devendo a seguradora arcar integralmente com os custos das sessões mediante reembolso, sem limitar a conduta médica em relação à carga horária ou especialização/método.

                O tratamento do TEA envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que o indivíduo possa adquirir independência e a melhor qualidade de vida possível e por isso não podemos cogitar abrir mão deste direito e do bem estar da pessoa com TEA.

                Por isso, clique no botão verde do whats app para entrar em contato com nosso especialista que vai te atender de forma personalizada, com atendimento em horário flexível, de forma remota (telefone ou vídeo), para tirar dúvidas, a angustia e o sentimento de impotência que as grandes empresas fazem os consumidores passarem.